Aconteceria o julgamento do Supremo Tribunal de Justiça (STJ) que iria decidir se as operadoras dos planos de saúde precisam cobrir procedimentos — entre os quais, exames, medicamentos, terapias e cirurgias — que não constam na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas ela foi suspensa nesta quarta-feira (23).
Os ministros da Segunda Seção do STJ debatem se a lista definida pela agência reguladora é “exemplificativa” (que admite a cobertura eventual de itens fora da lista) ou “taxativa” (que obriga a cobertura somente dos itens da lista). Antes da suspensão do julgamento, dois ministros tinham votado — um a favor da lista exemplificativa e outro a favor da taxativa.
O caso chegou à Segunda Seção após uma divergência entre duas turmas do STJ. O colegiado vai definir qual é o limite da obrigação das operadoras.
O julgamento começou em setembro do ano passado, quando o relator, ministro Luís Felipe Salomão, votou e, em seguida, a ministra Nancy Andrighi pediu vista (mais tempo para analisar o caso) — nesta quarta, ela apresentou o voto. Mas o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva fez outro pedido de vista.
A votação
No voto, Salomão defendeu que a lista da ANS é taxativa, mas admitiu exceções. De acordo com o ministro, a caráter taxativo da lista é adotado em diversos países e representa uma proteção para os beneficiários. Isso porque, segundo ele, a medida evita aumentos excessivos dos preços dos planos.
O voto do relator propõe situações excepcionais em que a operadora de saúde seja obrigada a custear procedimentos não previstos expressamente pela ANS. Entre essas brechas, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) com comprovada eficiência para tratamentos específicos.
Também podem ser liberados medicamentos para o tratamento de câncer e de prescrição “off label” (remédio usado para tratamento não previsto na bula).
Retomada
Na retomada do julgamento, a ministra Nancy Andrighi considerou que a lista tem caráter exemplificativo. Para a ministra, a lei protege o consumidor.
“O rol de procedimentos e eventos constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde enquanto importante instrumento de orientação do que deve ser oferecido pelas operadoras. Mas não pode representar delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando o consumidor aderente do direito de se beneficiar de todos os procedimentos e eventos em saúde que se façam necessário para tratamento”, afirmou.
Para Nancy Andrighi, o rol de procedimentos da ANS “deve ter natureza meramente exemplificativa, servindo como importante referência para operadora e profissionais benefícios e tratamentos a serem indicados. Mas nunca com imposição genérica do tratamento que deve ser obrigatoriamente prescrito e coberto pelo plano de saúde para determinada doença”.
A ministra disse que o rol exemplificativo combate o que chamou de “exploração predatória”:
“Seja sob prisma do Código de Defesa do Consumidor ou prisma do Código Civil, o rol exemplificativo protege o consumidor aderente da exploração econômica predatória do serviço manifestada pela negativa de cobertura sem respaldo da lei visando satisfazer o intuito lucrativo das operadoras”.
A ministra argumentou que a evolução da medicina não pode ser tida como fator limitante da obrigação assumida pelas operadoras.
Justificativa
Após a divergência, o ministro Luis Felipe Salomão defendeu sua posição. Ele afirmou que seu voto foi técnico e que leva em conta os riscos para a ampla prestação de serviços pelas operadoras.
Isso porque, segundo ele, o rol exemplificativo pode representar um desequilíbrio entre os consumidores, favorecendo uns em detrimento de outros, e colocando em risco que determinados beneficiários tenham tratamento para doenças graves.
Salomão voltou a ressaltar que nenhum país do mundo tem lista aberta de cobertura obrigatória.
“Eu digo que o rol não existe por acaso. Ele está ali para balizar, servir de segurança jurídica, farol, mas há exceções — para que aquele que paga o plano não seja onerado. Não é simpático, mas alguém tem que falar isso”, disse.
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